이상심리학_강박장애 ①

강박은 ’강한 압박‘을 의미하며 무언가에 집착하여 어찌할 수 없는 심리상태를 뜻한다. 강박 및 관련 장애는 개인의 의지와 상관없이 어떤 생각이나 충동이 자꾸 의식에 떠올라 그것에 집착하며 그와 관련된 행동을 반복하게 되는 부적응 문제이다. 강박 및 관련 장애는 강박적인 집착과 반복적인 행동을 주된 특징으로 나타내는 여러 정신장애를 포함한다.

DSM-5에서는 강박장애, 신체변형 장애, 저장장애, 모발 뽑기 장애, 피부 벗기기 장애에 포함된다.

 

1. 강박장애

① 주요증상과 임상적 특징

강박장애의 주된 증상은 강박사고와 강박행동이다. 강박사고는 반복적으로 의식에 침투하는 고통스러운 생각, 충동 또는 심상을 말한다. 이러한 강박사고는 매우 다양한 주제를 포함하는데, 흔한 예로 음란하거나 근친상간적인 생각, 공격적이거나 신적 모독생각, 오염에 대한 생각(내 손에 세균이 묻지 않을까?), 반복적 의심(방문을 잠그고 왔을까?), 물건을 순서대로 정리하려는 충동이 있다. 이러한 생각이 부적절하다는 것을 인식하지만 잘 통제되지 않고 반복적으로 의식에 떠올라 고통스럽게 한다. 따라서 이러한 사고를 없애기 위해서 여러 가지 노력을 하게 되는데, 흔히 강박행동으로 나타난다. 강박행동은 불안을 감소시키기 위해서 반복적으로 하는 행동을 말한다. 예를 들면 씻기, 청소하기, 정돈하기, 확인하기 등과 같이 외현적 행동으로 나타나기도 하고, 숫자세기, 기도하기 등과 같이 내현적 활동으로 나타나는 경우도 있다. 강박행동 또한 지나치고 부적절하다는 것을 잘 알지만, 이러한 행동을 하지 않으면 심한 불안을 느끼기 때문에 이러한 행동을 반복하지 않을 수 있다.

이러한 강박사고나 강박행동이 많은 시간(하루에 1시간 이상)을 소모하게 하거나 심한 고통을 유발하거나 사회적, 직업적 기능 또는 다른 중요한 영역의 기능에 심각한 손상을 초래할 경우에 강박장애로 진단한다.

강박장애는 매우 다양한 형태의 강박적 사고나 행동을 세 가지의 하위유형으로 구분되기도 한다. ⑴ 순수한 강박 사고형으로서 외현적인 강박행동이 나타나지 않고 내면적인 강박사고만 지니는 경우(예를 들면 도덕관념과 대비되는 비윤리적인 생각이 자꾸 떠올라 무기력하게 괴로워함) ⑵ 내현적 강박 행동형으로서 강박적 사고와 더불어 겉으로 관찰되지 않는 내면적 강박행동만 나타나는 경우 (예를 들면 숫자를 세거나 기도하는 등) ⑶ 강박사고와 더불어 분명히 겉으로 드러나는 강박행동을 나타내는 외현적 강박 행동형이 있다. (예를 들면 손에 세균이 묻었다는 생각에 손을 계속 씻게 하는 등)

강박장애는 흔히 청소년기나 초기 성인기에 시작되지만, 소아기에 시작되는 경우도 있다. 청소년기에는 남성에게 더 흔하지만 성인기에는 여성에게서 약간 더 높은 비율로 나타나는 경향이 있다. 발병 연령은 남성이 여성보다 빠르다.

 

② 원인과 치료

인지 행동적 입장을 지닌 심리학자인 살코프스키는 강박장애가 발생하는 인지적 과정을 분석하여 침투적 사고와 자동적 사고로 구분하였다. 침투적 사고는 우연히 의식에 떠오르는 원치 않는 불쾌한 생각(근친상간하는 생각, 실수에 대한 생각 등)을 의미하며 대부분의 사람이 흔히 경험하는 것이다. 이러한 침투적 사고는 일종의 내면적 자극으로서 그에 대한 의미를 부여하는 자동적 사고(이런 생각은 나쁘다. 이런 생각을 하면 안 된다.)를 유발한다. 자동적 사고는 침투적 사고에 대한 사고를 말하는데, 거의 반사적으로 발생하고 매우 빨리 지나가서 잘 의식되지 않는다. 이러한 자동적 사고를 통해서 침투적 사고를 억제하려는 노력을 기울이게 되는데, 역설적으로 이러한 노력은 침투적 사고가 더 자주 의식에 떠오르게 하는 결과를 초래한다. 강박장애가 유발되는 심리적 과정에는 다양한 인지적 요인이 관련되는데 ⑴ 강박장애 환자는 침투적 사고에 대한 위협을 과대평가할 뿐만 아니라 자신의 책임감을 과도하게 평가한다. ⑵ 강박장애 환자는 침투적 사고를 과도하게 중요한 것으로 인식하는데 그 과정에 사고-행위 융합이라는 인지적 오류가 개입된다. 사고-행위 융합은 생각한 것이 곧 행위를 한 것과 다르지 않다는 믿음을 뜻한다. 사고-행위 융합에는 두 가지 유형이 있는데, 비윤리적 생각을 하는 것은 그러한 행위를 한 것과 도덕적으로 다르지 않다는 도덕성 융합과 비윤리적 생각을 하게 되면 실제로 그러한 행위를 하게 될 가능성이 높아진다는 발생 가능성 융합이 바로 그것이다. ⑶ 강박장애 환자들은 불확실성이나 불완전함(실수 등)을 참지 못하며 완벽함과 완전함을 추구하는 특성이 있다. 100%의 절대적인 확신을 갖는 것이 중요하다. 또한 이들은 그러한 절대적 확신을 갖는 것이 가능하다는 잘못된 신념을 가지고 있다.

라크만은 강박장애를 유발하는 핵심적 인지 요인은 침투사고에 대한 평가 과정에서 나타나는 파국적 해석이라고 주장한다. 그에 따르면 처음에는 중립적 자극이던 침투사고에 대해서 파국적 해석을 하게 되면 침투사고는 개인에게 중요한 의미를 지니는 동시에 더욱 번번하게 나타나고 통제하기도 어려워진다.

웨그너와 그의 동요는 어떤 생각을 억제하려고 하면 할수록 그 생각을 더 자주 하게 되는 현상을 실험적으로 보여준다. 그는 피험자에게 하얀 북극곰의 사진을 보여주고 난 후, 한 피험자 집단에는 이 곰에 대해서 생각하지 말라고 지시하였고 다른 집단에는 아무런 지시도 주지 않았다. 시간이 흐른 후 확인해 본 결과, 사고억제를 지시받는 피험자들이 아루너 지시도 받지 않는 피험자들보다 하얀 북극곰에 대한 생각을 더 많이 했다고 보고했다. 이처럼 어떤 생각을 억제하려 할수록 그 생각이 더 잘 떠오르는 현상을 사고억제의 역설적 효과라고 한다.

정신분석적 입장에서는 특정한 방어기제를 통해 무의식적 갈등으로 인한 불안에 대처하려 할 때 강박장애가 나타날 수 있다고 본다. 프로이트는 강박 증상을 항문기에 억압된 욕구나 충동이 재활성화되어 나타난 것으로 간주했다. 이러한 충동이 의식에 떠오르게 되면 불안을 경험하게 되며 이를 통제하기 위해 주로 네 가지의 방어기제인 격리, 대치, 반동형성, 취소가 사용된다.

생물학적 입장에서는 뇌의 구조적 결함(전두엽의 기능손상 때문)으로 인한 기능이상이 강박장애를 초래한다고 했다.

강박장애에 대한 심리적 치료 방법으로는 노출 및 반응방지법이 효과적으로 알려져 있다.

최근에는 강박장애의 인지적 이론에 근거한 인지적 치료기법이 활용되기도 한다. 즉 침투적 사고는 위험하지 않다는 것을 설명하면서 시작하고 누구나 보편적 현상이므로 자연스러운 것으로 받아들이는 것이라 하면 저절로 사라진다.

또한 약물치료로는 클로미프라민이나 세로토닌 재흡수 억제제가 주로 사용되고 있다.